作者：婦產科專科 功能醫學 大象醫師 – 周維薪

【婦產科加上功能醫學看甲狀腺】

如果說卵巢是形塑女人樣貌的親密戰友，一路吵吵鬧鬧地從青春期陪伴女人到停經期結束。那甲狀腺就是默默陪伴女人一生的人生夥伴，從基礎代謝到心情起伏無所不包，更別提她還有調控月經跟維持生育能力的功能，只是她就是這麼無怨無悔地付出，讓我們往往也就忽略了她該有多麼重要阿。

上面一章節聊完了橋本氏甲狀腺炎，但其實甲狀腺就像是一個千面人，他所展現的面相既廣又深，尤其對於有意懷孕生子的女人而言更是重要，從備孕、懷孕到產後，他無一不是全程參與，更是最主要的幕後推手之一，如果沒有好好安撫他讓他正常作用，那其實會需要額外面對更多的難題，就讓我們開始吧！

【備孕時請一定要搞好你的甲狀腺】

胎兒需要到至少12周才開始製造一點點甲狀腺素(綠線)

「大象醫師，為何我已經連續兩次寶寶都在十週內就自己走了…」這是我在診間遇到的悲傷故事，一對好不容易驗到兩條線的大齡夫妻，又再一次的看到自己的寶寶走了。這種稱為「反覆性流產(Recurrent pregnancy loss, RPL)」的問題其實也跟甲狀腺大大相關。

為什麼呢? 首先甲狀腺功能若在相對不足的狀態下，會影響到子宮內膜的蛻膜化(Decidualization)，這個蛻膜化其實並不複雜，指的就是子宮內膜因為接觸到受精卵後出現增厚、血管生長等轉變，讓內膜可以變為「適合胎兒生長環境」的一個過程。所以甲狀腺功能若差的話，會造成胚胎不容易著床進而增加流產風險。

而除了蛻膜化之外，其實懷孕若要能夠成功持續，還有一個關鍵點是懷孕早期媽媽體內的「免疫發炎反應」必須要能夠降低，因為胎兒本身也算是一種「外來生物」，媽媽必需刻意降下防護網才能夠讓早期的胚胎能夠存活。而甲狀腺素不足也會連帶影響到免疫調節的能力，進而讓胚胎難以存活而流產。

而若你體內已經有甲狀腺的自體免疫抗體，尤其是抗甲狀腺過氧化物酶抗體(Anti-TPO)陽性的話，根據最新的相關研究，就算你目前還沒有甲狀腺低下的問題，但抗甲狀腺過氧化物酶抗體(Anti-TPO)仍然會影響到母親的胎盤，造成後續的局部發炎跟免疫系統過度活化，最終增加流產的風險。

以目前各大醫學期刊的標準而言，為了降低你反覆流產的風險，建議在備孕時期就可以做到這兩件事情：

1. 控制體內的促甲狀腺素(TSH)在2.5 mIU/L以內，確保甲狀腺素功能足夠。
2. 若你有抗甲狀腺過氧化物酶抗體(Anti-TPO)陽性的話，請盡量控制讓他不要繼續竄高，這方面你能做的就包含不要吃麩質、不要過度吃含高碘的食物，同時可以補充鋅、硒、維生素D跟肌醇等關鍵營養素。同時也要搭配症狀做定期檢驗跟追蹤！

【懷孕時容易出現甲狀腺低下的族群，你有上榜嗎?】

如果妳符合以下條件，請幫我密切注意自身是否有甲狀腺的相關症狀(請參閱上一章)，若真的懷疑有問題的話可以先以相關檢測為優先，若你已經進入懷孕狀態且出現症狀，就要以藥物為第一考量了喔！

1. 有甲狀腺疾病或治療史的女性 : 包含過去有得過橋本氏甲狀腺炎、葛雷夫氏症或是以前曾經受過甲狀腺手術或是放射性碘治療者，因為這類族群體內的甲狀腺儲備量比較低，容易在懷孕等有大量需求的時期出現低下症狀。
2. 自體免疫抗體陽性者 : 包含抗甲狀腺過氧化物酶抗體(Anti-TPO)、甲狀腺球蛋白自體抗體(Anti-TG)等陽性者，就算你的甲狀腺功能檢驗值都正常，也是屬於高風險族群，容易會在懷孕時進展為甲狀腺低下症狀。假若你同時有其他的自體免疫問題，包含第一型糖尿病、紅斑性狼瘡等，就更需要注意會在懷孕時一併惡化。同時如果你的家族中有相關甲狀腺癌、自體甲狀腺炎等問題，那你也仍必須至少一年做一次相關檢查，小心他們會在你壓力大、感染發炎等身體狀況較差的時間點突然「爆發」。
3. 飲食中碘不足或有地區性缺碘問題：這可能是大家比較少著墨的部分，但其實根據世界衛生組織(WHO)最新發布的資料，目前全球仍有54個國家的人民處於碘缺乏狀態，包括英國、丹麥、挪威及紐西蘭等先進國家。尤其大家總會以為台灣四面環海，應該非常不缺碘，但其實海鹽中的碘含量是極低的，所以政府這幾年開始力推吃「含碘鹽」，那為何仍然有這麼多人不夠呢? 主因有兩個，一是大家目前對於健康觀念的著重下，開始施行「少鹽」，而同時其實含碘鹽跟天然食物中的碘，都會因為長時間高溫烹飪，包含煎、炒、煮、炸等我們最常見的方式下流失。所以如果可以的話，盡量在選購鹽類時確認是否含碘，而若你是大部分時間外食的族群，就更是缺碘的高風險族群，因為小吃店用的便宜鹽類很常是不含碘的，可以適量補充海帶、海藻、紫菜跟牛奶等含碘較高的食物。
4. 特殊孕婦族群：這裡指的特殊族群，並不代表一定會發病，但是風險真的會比較高。包含超過三十四歲的高齡產婦，相關甲狀腺炎的好發率更高，而如果你是多胞胎妊娠的話，因為體內產生的「人類絨毛膜激素(Beta-hCG)」更高、更容易刺激甲狀腺，且同時孕婦體內的甲狀腺素需求更高，是懷孕期間甲狀腺低下的高危險群。另外如果你過去的懷孕史有不明原因流產、不孕、反覆的胚胎植入失敗或是早產但一直找不出原因的話，也建議做一套包含三碘甲狀腺素(T3)、自體甲狀腺抗體的全套功能醫學檢查，來看看裡面是否有過去沒發現的甲狀腺異常。最後，我仍要再次強調，肥胖女性本身就是甲狀腺功能異常、慢性發炎的超高危險族群，如果你真的有打算備孕的話，請在懷孕前讓自己的體脂能降到30%以下，避免各類懷孕併發症，如果你真的不知道該做什麼，可以先參考我的電子書「懷孕完全解決指南」。

【懷孕時的甲狀腺異常如何影響胎兒?】

我們為什麼會這麼在意媽媽的甲狀腺功能呢? 我們先從甲狀腺低下來說，首先因為胎兒在子宮內的發育前期，是直到十至十二周才開始有一點點攝取「碘」的能力，要發育到十六到二十周才能真正開始自己合成甲狀腺素。所以說在懷孕早期胎兒全部的甲狀腺素都是「來自於媽媽」，根據研究如果媽媽本身的甲狀腺素供應不足，會造成胎兒不可逆轉的神經發展異常，也會跟長期的認知、動作發展遲緩有相關，嚴重的會造成呆小症(Cretinism)等智能低下的疾病。

而除了胎兒本身的問題之外，孕婦媽媽在懷孕期間若有甲狀腺低下，更首當其衝的就是孕期時會遇到的問題，包含流產、早產、胎兒死產甚至是我們婦產科的急症「胎盤剝離」，一種會讓胎兒致死也會導致媽媽大出血的危急狀況。

我要在這裡特別補充，雖然大部分懷孕中的問題都是「甲狀腺低下」，但仍有少數人為甲狀腺亢進的症狀，尤其是在第一孕期，懷孕的十二周內的時候，媽媽體內負責維持懷孕的重要激素「人類絨毛膜激素(Beta-hCG)」會快速上升，但因為此激素的化學結構長的非常像命令甲狀腺素製造的促甲狀腺素(TSH)，所以在早期許多孕婦會因此有短暫的「甲狀腺亢進」的症狀，最常見的就是劇烈的孕吐，這個狀態通常在二十周前會有顯著改善，但若妳同時有體重減輕、心悸、手抖等症狀的話，就可能需要更進一步的治療，包含藥物等等。這種暫時性的甲狀腺亢進我們稱為妊娠暫時性甲狀腺機能亢進(GTT, gestational transient thyrotoxicosis)。但若妳在孕期前就已經是知道自己有「甲狀腺亢進」的疾病，包含最有名的葛雷夫氏症候群，一種自體免疫抗體不斷刺激促甲狀腺素(TSH)造成亢進的自體免疫疾病的話，也可能會在懷孕時惡化的更嚴重，除了密切注意妳自身的症狀外，我們也會在懷孕時用超音波檢測妳胎兒的甲狀腺是否有腫大、生長速度是否正常或是胎兒心跳是否過快甚至要看有沒有代表胎兒狀況危急的「胎兒水腫(Fetal hydrops)」等問題，來評估當下的用藥劑量等等。

【孕期間的甲狀腺治療(Treatment of Thyroid Disorders in Pregnancy )】

在孕期間治療甲狀腺是一門學問，因為前面提過的胎兒神經學發育的疑慮、再加上孕婦在懷孕期間期時整體的體液、血流量都更大，需要更多的甲狀腺素來維持代謝的考量下，我們會在懷孕期間把孕婦的甲狀腺素維持在「正常值中的高點」來確保胎兒的腦神經迴路可以發育正常。

而以治療來說的話，我們需要分別就「甲狀腺低下」跟「甲狀腺亢進」來區分：

甲狀腺低下 : 目前主要的治療還是以四碘甲狀腺素(Thyroxine，T4)的藥物為主，至少每四周都要再追蹤一次，尤其是懷孕早期非常重要。這裡要特別提醒，目前坊間有些減重醫師或功能醫學的醫師，會使用三碘甲狀腺素(T3)來做治療，如果妳是備孕或是已經懷孕且有甲狀腺低下，請勿使用這類藥物來做治療，因為只有四碘甲狀腺素(Thyroxine，T4)可以藉由胎盤傳給胎兒使用，這點非常重要！

這裡比較特別的一點在於，一般定義的「甲狀腺低下(Hypothyroidism)」是指明確的體內甲狀腺素不足下需要治療，但是如果你是在懷孕的狀態中，只要你是「亞臨床甲狀腺低下(Subclinial hypothyroidism)」，意思就是你還沒有真正低下的表現，但可能未來會進入甲狀腺低下的狀態。合併抗甲狀腺過氧化物酶抗體(Anti-TPO)過高的狀況，就應該開始使用藥物治療，以避免產生以上提過的各類懷孕及胎兒的併發症。

甲狀腺亢進：在甲亢中比較特別的是，我們第一孕期(1-13周)跟後續的第二、第三孕期(14周後)使用的藥物並不同，第一孕期我們會使用稱為普樂治的藥物(Propylthiouracil, PTU)，而後續的孕期我們使用的是簡稱為MMI的藥物(全名Methiomazole)。原因是因為MMI在懷孕早期被研究證實有一些致畸胎性，包含先天性後鼻孔閉鎖(Congenital Choanal Atresia)、食道閉鎖(Esophageal atresia)或是先天性皮膚發育不全(aplasia cutis)等問題，是非常需要小心的一個狀況。

此外，雖然大部分的甲狀腺亢進是自體免疫疾病所導致，像是葛雷夫氏病，但也有部分是會讓你蔔脖子腫大的「毒性多結節性甲狀腺腫」，這就需要檢驗更完整的自體免疫抗體跟檢驗體內的三碘甲狀腺素做進一步判斷。

而在治療的同時，其實我也建議要同步把常見造成甲狀腺異常的原因排除，包含前面說過的碘攝取不足之外，包含雙酚A(Bisphenol)跟鄰苯二甲酸酯(Phthalates)等環境荷爾蒙也是潛在風險，而以重金屬來說的話就是汞跟鉛是最容易影響甲狀腺的物質，最好的方法就是在懷孕前就把這類毒素排除。

【我該如何監測治療成果?】

懷孕期間最重要的重點之一就是就是監測治療成效，我們會驗這兩個項目協助追蹤，包含促甲狀腺素(TSH)跟游離四碘甲狀腺素(Free-T4)。首先游離四碘甲狀腺素就是很直接地告訴我們 : 體內的甲狀腺素夠不夠；而促甲狀腺素(TSH)反而是相反著看，越高就代表腦袋需要加強訊號來刺激甲狀腺素產生，意義就是體內不足的意思，反之太低就是代表甲狀腺功能太強了。

以下是不同孕期我們促甲狀腺素(TSH)會控制的範圍：

第一孕期(0-12週) : 0.1–2.5 mIU/L

第二孕期(13-28週) : 0.2–3.0 mIU/L

第三孕期(29週以上) : 0.3–3.0 mIU/L

而另一個會監測的游離四碘甲狀腺素(Free-T4)則是建議保持在正常範圍的偏高點，以確保胎兒早期能夠獲取足夠的甲狀腺素，而治療並非單純看數字而已，我們在臨床上也會同步觀察孕婦的心悸、手抖或是低下相關的憂鬱、水腫等症狀做合併的評估。

【產後體重變化大？小心是「產後甲狀腺炎」作亂，產後憂鬱症也與它有關】

我曾遇過兩個產後的媽媽，很開心的跟我說她產後體重掉的非常的快，原本很開心，但因為偶爾也有心悸的狀況，加上常常覺得疲憊又怕熱，原本以為是照顧新生寶寶太辛苦。但後來一檢查出來才發現是「產後甲狀腺炎(Postpartum thyroiditis)」惹的禍。

產後甲狀腺炎最主要發生的時間點在於生產後的一到六個月，而且因為在懷孕時期幾乎沒有症狀，所以很難發現。目前少數能夠提前預測的就是看看妳孕前或懷孕早期，體內有沒有抗甲狀腺過氧化物酶抗體(Anti-TPO)過高的狀況，若是懷孕十二周前就發現此抗體過高，那你有三到五成的機率會出現產後甲狀腺炎；但可怕的是，如果你到了第三孕期仍然此抗體陽性的話，那妳出現產後甲狀腺炎的機率高達八成，是超級高的危險群。

產後甲狀腺炎症狀是？

產後甲狀腺炎主要分為三個階段，可以說是雲霄飛車般的上下起伏，包含以下：

1. 亢進期 : 大部分的產後甲狀腺炎的媽媽都會進入此階段，這時的妳會是以心悸、手抖冒冷汗、體重下降甚至是排便次數增加來做表現。通常不會第一時間想到這個問題，但如果症狀持續加劇，請記得跟醫師做討論，這個時期雖然是以甲狀腺「亢進」做表現，但因為持續時間約在四個月內就會逐漸自然消退，所以比較少會需要直接吃到「抗甲狀腺」的藥物，通常會是以症狀治療為主。
2. 低下期：在經歷過亢進後的媽媽，大部分也會進入低下期，相關的表現包含疲倦、難以專心、嗜睡、水腫跟體重上升，而且這個階段有一個很常被忽略的表現就是「產後憂鬱」，在此時期的媽媽會無端地憂鬱甚至有輕生的念頭，通常會在診間接受評估，多數會轉到身心科進行治療。但如果這個時候有細心的醫師發現是甲狀腺低下的話，我們就會用適量藥物，主要是四碘甲狀腺素來進行輔助治療，同時可輔以鋅、硒的輔助。在症狀逐漸緩減之後，我們也會慢慢調降藥物。
3. 平穩期：八至九成的產後媽媽會在發病後六個月恢復正常，結束這段高低起伏的旅程，但也有少數一到兩成的人就永遠處在甲狀腺低下期，就真的需要長期補充甲狀腺荷爾蒙了。

【產後甲狀腺炎有辦法預防嗎？】

第一步，就是在還沒準備要懷孕前就在健康檢查中檢查自己有沒有「抗甲狀腺抗體」，包含抗甲狀腺過氧化物酶抗體(Anti-TPO)跟 抗甲狀腺球蛋白抗體(Anti-Thyroglobulin)。若是有的話，則如同上一章提及的生活模式就要在孕前就開始了，包含減少醬菜、巧克力、海帶等高碘食物，但這邊也要記住我們仍需要碘，只是不需要過量，懷孕時期最多一天220微克即可。同時減少重金屬高風險的食物，包含汞的深海魚類、含鉛的罐頭等。而如果妳有已知的慢性過敏食物，也需要同時避開，因為腸胃道的反覆刺激也會造成體內過度的免疫反應、惡化甲狀腺的發炎。且適量的微量元素跟營養素也一樣重要，包含適量的硒、鋅、維生素D、肌醇甚至是抗氧化物的補充，能夠減緩甲狀腺的發炎狀態。

去有很多人提到要避免攝取「甲狀腺腫素（Goitrogen）」，這類含甲狀腺腫素的食物包含白菜、綠花椰菜、羽衣甘藍、芥菜等等。因為會影響碘進入甲狀腺發揮作用、影響甲狀腺內合成甲狀腺素的酵素等等，但如果你不是因為缺碘而造成甲狀腺炎的話，其實影響非常小。只要不過量攝取基本上是安全的。

【結語】

看完這個章節的你，應該是「回不去了」。因為你已經開始理解，原來女性生活中的各個面向，可能都跟甲狀腺息息相關，不只是月經正常與否或是能否懷孕，更是免疫能力、代謝功能、心情起伏的全面掌控，尤其女性甲狀腺出問題的機率是男性的五到十倍以上，是不得不好好觀照自己的族群呀。現行的醫療下有許多內分泌科、家醫科醫師都在一起照顧大家的甲狀腺，但如果你是對於懷孕這塊特別有疑惑的話，可以從專攻內分泌的婦產科醫師做諮詢。

回首婦產科的生活，藉由內在調理來幫助女性順利改善亂經、不孕等問題，想起她們如釋重負的心情，就會讓人覺得自己做的事情「非常值得」。如果你有動力與勇氣翻開這本書，那我相信你一錠也是有勇氣去找出自己可能問題的人唷！

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