熱愛婦產科的
大象醫師

A:

先講答案：是生活習慣的改變(Life style change)

要回答這個問題之前，我想先再幫大家多問一個問題：多囊性卵巢有遺傳性嗎?

其實近年來隨著次世代的基因定序(NGS)跟全基因組關聯性分析(GWAS)的出現

我們才更清楚此疾病是一種多基因相關的問題，遺傳性相關只有約10%而已。

但PCOS雖然遺傳性不高，卻是一個表關遺傳學(Epigenetics)很強的疾病。

表關遺傳學，其實就是代表環境、飲食跟患者本身的胖瘦

都會改變本身基因的表現方式，進而改善或是惡化PCOS的表現。

舉例說明，一個女生可能有 PCOS 的體質，但只有在 BMI 大於 25 的時候會開始表現

因為過多的脂肪細胞會開始增加週邊組織(肌肉)的胰島素阻抗性、惡化 PCOS。

所以這也可以說明，為何生活習慣的改變會是第一線的治療。

(跟多囊性卵巢相關的基因變異們)

A:

胰島素是一種賀爾蒙，由胰臟的β細胞所分泌

功能非常重要，如下

1.刺激肌肉細胞利用葡萄糖

2.抑制脂肪細胞分解

3.抑制肝臟釋出過多的葡萄糖

胰島素不只是讓我們血中葡萄糖濃度正常

更是如上圖，可以把葡萄糖帶入細胞中

為我們身體所利用、提供我們每日所需的能量！

而多餘的血糖就會轉變成脂肪儲存，以便下次可再使用。

而胰島素阻抗性，英文是Insulin resistance

到底是什麼呢?

所謂的阻抗性，有兩個原因

• 第一種是因為體內的血糖常常過量，在血糖持續過高的狀況下，身體必須持續分泌大量的胰島素，這樣的狀況久了之後，細胞會對胰島素產生疲勞，造成一樣量的胰島素但效果比平時來的差。

在這樣的情況下，因為細胞失去養分，就容易覺得累、沒有精神、容易餓等。

如果是飲食量跟種類控制不佳的人，較容易屬於此類。

• 第二種是因為本身就有胰島素相關基因缺陷

讓胰島素的細胞訊息傳遞出問題，為什麼傳遞會有問題呢?

最常見的就是胺基酸之一的絲氨酸(Serine)因為過度磷酸化(如下圖)，造成胰島素在細胞內的溝通不良，效果變差。

多囊卵巢女孩如果有胰島素阻抗性，會是比較接近第二種

但如果！如果多囊卵巢女孩本身又併有肥胖

就會是第一種加第二種一起互相惡性循環！

不過困難點就在於多囊卵巢女孩本身不易瘦

往往需要專業的營養諮詢從觀念做起才有可能「長期維持」

因為我們想要的是一種生活態度

而非短期瘦很快，但很快又因為壓力或停藥等因素而快速復胖

這樣的例子在臨床上其實很常見！

A:

胰島素阻抗性發生比率如下

肥胖婦女 : 70 – 80%

多囊性卵巢患者 : 15 – 30%

若多囊伴隨肥胖則比例更高

但接下來我們該問的問題是：

難道只有肥胖是造成胰島素阻抗的主因嗎？

多囊性卵巢症候群有這麼多表現

為何你信誓旦旦的說主要是肥胖造成胰島素阻抗的？

在以上這篇針對台灣人多囊的研究中我們發現

在這篇研究中，作者們想要

在多囊性卵巢的相關表現中

哪一個跟胰島素阻抗性的關聯性最大

其中考慮的因子包含

1.BMI

2.總雄性素量

3.平均卵巢容量

4.平均月經週期時間

5.內分泌失調的比例(LH/FSH, 越高越差)

最後發覺 : 是BMI跟胰島素阻抗性的關聯最高

也就是說，若能減重及改變飲食、生活習慣

可以有效地改善造成多囊性卵巢的其中一部分源頭！

A:

俗話說的好，盡信書不如無書

過去我們引述的資料幾乎都是來自西方人的資料

但是我們是亞洲人哪！

我們總要針對自己來分析吧

我們可以從下表中發現

上面兩行的研究來自亞洲，BMI分別為24.7跟22.2

最嚴重也頂多大於24為過重，相較下面三組都超過30來看

亞洲人的多囊卵巢女孩普遍真的「不胖」

接著我們要問的是，瘦的多囊是不是代表「比較不嚴重?」

非也非也，根據Dunaif這篇研究我們可以知道

針對「胰島素阻抗性」來看，雖然跟肥胖的多囊卵巢女孩比起來

瘦的女孩的確「胰島素阻抗性」比較好

但跟一般人比起來，「胰島素阻抗性」仍然比較差

代表在自身能量的運用上，仍需要較高的胰島素才能達成一樣功效

以這張圖來看，圖中的圓點代表胰島素的分泌量

需要的量越高代表胰島素的阻抗性越高，整體越差。

圖左為肥胖病人，黑點(多囊)的量遠高於白點(一般人)

而以右圖正常體重的人來看，黑點的量仍是高於白點

代表瘦的多囊仍可能有「胰島素阻抗性」。

最後，根據Nature在2018這篇期刊中提到

瘦的多囊卵巢女孩，其腦中的內分泌出問題比例反而較高

容易造成抽血數值的LH/FSH>1

這個比例越高，除了暗示多囊的嚴重度之外

也因為LH會讓卵巢的雄性素製造增加

容易讓「雄性素過高」的狀況發生

讓濾泡整體更難長大。

所以，不要因為是屬於瘦的多囊覺得不用處置。

若是本身月經不規則的，可以及早諮詢醫師外

也可以從食物的組成開始改變

因為單純只看BMI其實很沒有意義

還要考量到肌肉量跟脂肪量

而且食物的組成的重要性絕不亞於只單看總熱量！

A:

一樣先講答案：不需要、但也需要

縱然如上一題所說，我們應該先以生活習慣的改變當作治療

但在某些狀況下，藥物可以扮演「重要」或是「輔助」的角色。

什麼情況呢?

先以多卵巢囊女孩需要減重來討論

記住一個大原則，所有速成的減重都有其副作用

並要懷疑其真實性，飲食調整及規律運動才是長久之計

目前市面上比較常用的就是

1.羅氏鮮 : 主要功能是抑制脂肪吸收

2.善纖達 : 主要瘦身功能來自延遲胃的排空速度、降低食慾

後者也就是近年很夯的瘦瘦針，但此藥除了噁心嘔吐的副作用外

也有疑慮會導致肌肉量下降，長期使用是否適合?

我只能說，仍需更多證據來佐證。

我們接下來主要以多囊卵巢女孩的懷孕計畫與否來討論

1.針對長期月經不規則，但尚未想懷孕的族群：如果是本身肥胖的族群

我們當然是以減重為第一要務，因為減重是能有效改善排卵不規則的治療

但減重畢竟不是兩三天可以達成的事情

而且PCOS本身有一個很大的風險就是：雌激素的長期暴露，因為若沒有

正常的排卵，女性的濾泡無法轉換為黃體，雌激素的濃度就無法下降。

而雌激素的長期暴露其實是有致癌風險的，因為會造成子宮內膜的長期增厚

進而增加癌變的機會，簡而言之，子宮內膜癌(Endometrial adenocarcinoma)的風險增加。

而若是加上你本身是肥胖族群者(註1)、有在服用乳癌藥物Tamoxifen者，雌激素的暴露又會更高

(BMI>24，但須排除肌肉量大者，需要就體脂肪量、骨骼肌含量等一併考量)

這類的族群我們會建議先服用口服的事前藥來規律體內的賀爾蒙，並且可以同時減少

卵巢癌及子宮內膜癌的風險，不過在服用此藥物之前，請一定要到婦產科診所做諮詢

以免肝功能不好或是有其他合併藥物的相關風險存在。

2.針對長期月經不規則，但想要懷孕的族群：

想當然爾，想要懷孕的族群一定不會再推薦口服的避孕藥了。

當然如果是真的符合不孕診斷的夫妻們(一年無避孕且無受孕)

要考慮的絕對不只是PCOS，還想到是否是

(1)新陳代謝問題 : 甲狀腺低下或亢進、高泌乳素血症、庫欣氏症候群，還有我們今天的主角多囊性卵巢症候群。

(2)自體免疫疾病 : 紅斑性狼瘡、抗磷脂質症候群、其他高凝血異常等疾病

(3)構造問題 : 子宮內膜肌瘤或瘜肉、子宮異常(雙角子宮、內膜沾黏)、輸卵管阻塞、天生無子宮(MRK症候群)等問題

(4)卵子存量不足 : 年紀大、動過卵巢手術、卵巢早衰等等

(5)發炎感染 : 骨盆腔感染、子宮內膜炎、輸卵管發炎等。

(6)染色體或其他酵素異常 : 透納氏症、5-Alhpa reductase缺失、雄性素受體異常等

(7)男性問題 : 精蟲過少、無精症、精蟲活動力差等問題。

但如果以上大部分的原因都排除，最後我們醫師判定是多囊性卵巢相關的慢性不排卵的話。

我們會建議從口服的排卵藥開始嘗試，搭配超音波或排卵試紙等監測濾泡大小

若有需要可以加上破卵針，並在受孕窗口時期(Fertility window)辦事喔！

若嘗試後都沒效，可能要進入不孕療程的話

可能就要找不孕症相關醫師進行進一步的療程！

A:

身為一名醫師，而非電台賣藥的

對於這個問題，我是會非常謹慎看待的

其實有非常多的研究針對這個議題有論述

以藥物來說，最常用且安全性極高的藥物

就是「Metformin」，是一種能改善胰島素阻抗性的藥物

(參考右下圖中來自超頂級期刊NEJM的介紹)

也對減少雄性素有部分的效果，對於排卵的規律性是有一定幫助的

但「Metformin」畢竟是歸屬在藥物當中

是需要醫師評估後憑著處方籤才能拿到的

那…保健品呢?

目前眾多論文中有提及的保健品包含

1. 肌醇(Inositol)
2. Q10
3. 維他命D
4. 黃連素(Berberine)
5. 白藜蘆醇(Resveratrol)

今天我們先來聊聊屬於證據等級高的 – 肌醇

以下是他的結構式

肌醇主要功能也是改善胰島素阻抗性

且在肥胖跟瘦的多囊中都發現有效果(以下四篇論文)

也有論文指出肌醇對懷孕率是有幫助的

那何時是適合考慮服用肌醇的時機呢?

因為肌醇本身的安全性是屬於高的

所以如果

1. 你正在掙扎於解決胰島素阻抗性
2. 你有懷孕的打算

如果以上兩者都符合，那可以考慮服用肌醇

附註:以上的研究們都至少服用3-6個月的肌醇

至於其他的保健品呢?

請持續關注大象醫師的最新文章們！