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避孕藥是無辜的：除了避孕還能調經，其實大部分的婦女都適用
撰文者 : 婦產科專科 功能醫學專家 大象醫師 – 周維薪
一次詳細說明避孕藥的各種疑難雜症
性教育宣言 :
性教育不只是討論性行為的教育，性教育是全人教育；性教育不是把性蓋起來當作沒看到，性教育是坦誠並理解我們正常的慾望。性教育不只是討論生理構造、避孕方式、懷孕需知，性教育是一門把自我身體、心理的主權界定出來的教育。
以譬喻來說，性教育的刻板印象就是討論如何高潮；但我們的性教育不只是討論如何高潮，更是探究為何我們需要高潮，以及其演化意義及生理功能。
1. 避孕藥的歷史沿革
口服避孕藥不僅在社會方面具有革命性，還引發了經濟革命，其實從過去開始，婦女就嘗試使用不同的方式來進行避孕，古埃及人使用鱷魚糞，亞里斯多德推薦雪松油，而風流才子卡薩諾瓦（Casanova）的辦法，是用半顆檸檬當作子宮頸帽，可以說是奇招百出。
猶太化學家翟若適（Carl Djerassi）生於奧地利，16歲為逃避納粹迫害與母親逃往美國，近乎身無分文。自幼聰穎的他寫信向當時第一夫人艾蓮娜羅斯福求助，順利獲得大學獎學金，22歲就取得威斯康辛大學化學博士。
在1951年的時候，翟若適在墨西哥Syntex藥廠實驗室，領到他的團隊製造出了的黃體激素（norethindrone），加上其他成分，由此，口服避孕藥在1950年代誕生，他也因此而致富。
避孕藥在1970年代的美國逐漸蔚為風潮，最大的改變從高等學府的攻讀可見一班，當年醫學、牙科醫學和工商管理碩士在男性中的比例高達95％以上，自1970年代開始，非常多服有口服避孕藥的女性湧入上述學科中，快速到了1980年代，這些女性的比例已經高達三分之一。
避孕藥最重要的是，把女性從不斷懷孕、被迫放棄學業、事業的迴圈中解放了出來，是個非常偉大的發明。
2. 不同避孕方式及成功率
大象醫師 – 各種避孕方式的成功率統計(保險套、避孕藥、結紮、子宮內避孕器銅T、密蕊娜等)
3. 避孕藥原理
以下我們來談談，避孕藥為何可以調經
大象醫師 – 避孕藥利用模仿人體內部的雌激素跟黃體素來調經
所謂的調經，是指避孕藥利用內含的雌激素與黃體素，模仿女性人體內部的賀爾蒙濃度方式來幫亂掉的月經”重開機”，但要注意，吃避孕藥雖仍會有每個月週期出血，但那不等於月經。
因為真正的月經，是要因為濾泡長大後分泌的賀爾蒙，造成的子宮內膜增厚並剝落才算喔！不懂者可詳見超詳細月經週期專業版教學
而到底避孕藥阻止排卵的原因是什麼呢?
簡單來說，黃體素（Progesterone）就是避孕藥最主要的成分，黃體素有抑制促性腺激素釋放素（GnRH）的功能，進而抑制讓卵子長大、排出的激素（FSH、LH）造成卵子無法成熟也無法排出，進而可以避孕。
現在市面上的避孕藥除了黃體素（上圖：紫線）之外，也都會加入雌激素（上圖：綠線）直接模仿正常女性生理週期的賀爾蒙濃度，所以就算吃避孕藥還是會有月經來，也不會有停經等症狀。
而且研究顯示，有加入雌激素的避孕藥整體的避孕效果比單用黃體素來的好。
下面這一張圖告訴我們，避孕藥的主要成分”黃體素”，也是有分好幾代的！
大象醫師 – 避孕藥成分黃體素不同代數的成分及作用不同，但都能阻止排卵
一言以蔽之的黃體素其實並沒有這麼單純喔，他根據組成的成分不同，而有不同的效果。
基本上第一代已經不再使用，而第二代黃體素是醫院開立的健保給付藥物，效果雖好但有雄性素相關的副作用，包含長痘瘡、多毛等症狀； 第三代黃體素則改善了部分的副作用； 到了第四代，因為是由利尿劑（Spironolactone）的類似物構成，成分不同於二三代，除了有抗水腫的功能之外，還有抗雄性素的效果。
商品名稱我就不打出來了，可以跟醫師、藥師討論用藥的部分。
4. 避孕藥該怎麼吃
接下來我們來討論一般常見的市售避孕藥該怎麼吃呢
大象醫師 – 市售避孕藥的正確服用方式、吃法
用法方面，我舉的是最常見的21+7型跟24+4型，所謂的21跟24就是藥物裡面含賀爾蒙的天數；剩下的7天跟4天都是安慰劑而已(安慰劑指的是裡面沒有賀爾蒙成分)。而至於第一次開始用藥的時間，通常會建議在月經第三天到第五天內開始，為什麼呢？因為要避免剛好在懷孕的時候吃到避孕藥，可能會造成發育上的不良影響。
5. 我適合吃避孕藥嗎
而哪些人不適合使用避孕藥呢，以下是避孕藥的常見禁忌症
黃體素主要的代謝是在肝臟中，所以有肝臟腫瘤者不適用； 而很多抗癲癇藥物是在肝臟代謝的。
避孕藥可能影響到抗癲癇藥的藥物濃度，事關重大，所以也不建議使用。
避孕藥對乳癌的影響其實各式研究層出不窮，部份說有影響、部份說沒有，但就算是說有影響的，其實影響也不大，像是2017年一篇丹麥大型的回溯性研究就說避孕藥對乳癌的相對風險上升了20％，個人認為相關性有限。
更何況，避孕藥已經有明確的證據證實，其對卵巢癌跟子宮內膜癌有保護的功用。
不正常的月經出血這塊，主要因為避孕藥本身在使用期間可能會造成部分使用者有不正常出血，如果在用藥前就已經有不正常出血，則用藥後就更難分辨此出血的原因為何。
最後，避孕藥中的黃體素是為人工合成的類固醇製劑，會分泌到乳汁當中，所以哺乳者不適用。
抽菸者不適用我們主要擔心的是血栓的部分，這部份很看抽的量，建議使用前再跟醫師討論。
總而言之，避孕藥除了避孕之外，也有調經的功用，不要覺得大家都是因為想避孕才服用避孕藥，有的多囊性卵巢的族群，甚至還會用避孕藥來解決痘痘問題，結論是避孕藥其實是大部分的婦女都是能使用的喔。
6. 避孕藥的癌症風險!?
最後一個部分，我們來討論很多人在意的癌症問題
先來談大家擔憂的乳癌，以下三個研究說了什麼呢？
- 在2017年有一篇收錄180萬名婦女的超大型前瞻性研究，Contemporary hormonal contraception and the risk of breast cancer. New England Journal of Medicine 2017，在追蹤了１０年多之後，發覺乳癌風險的確是有稍微上升的，大約是每7690位女性會有一位有多得到乳癌的機會。
- Meta-analysis of 54 countries 找了53,297個有乳癌跟100,239個來自25個國家的控制組，發現乳癌機會只極有些微上升(RR 24%)而且停藥之後風險就迅速下降(1~4年 RR 16%、5~9年RR 7%)。接下來的實驗也沒有發現有提升乳癌機率
- Sweden也有一個3263人的小研究發現，過去使用口服賀爾蒙跟乳癌根本沒有影響
總而言之，雖然有人不斷提及乳癌的風險，但目前看起來就算真的風險增加，但也只是極些微的增加而已，這個爭論我看是會持續下去…但如果有乳癌病史的患者仍不建議使用避孕藥喔！
另外要來聊聊口服避孕藥的好處
以目前的證據來看，使用口服避孕藥兩年以上能減少子宮內膜癌的機會40%，若是使用四年以上更是減少風險60% ; 除了子宮內膜癌，如果是卵巢癌而言，使用口服避孕藥三至四年可以減少50%罹癌風險，而使用十年以上可以減少80%的罹癌風險。
至於為什麼會減少卵巢癌呢? 有一說是因為一般女性平時排卵是不間斷的(Incessant ovulation)，排卵過程摩擦卵巢的上皮容易致癌，但避孕藥直接壓制排卵的行為，所以也間接讓罹癌風險下降了。
8.吃避孕藥是否需要休息一陣子再繼續吃?
常常有女孩在門診問我這類問題，但其實對於避孕藥我們最擔心的其實是「血栓」風險，通常在吃藥後的前幾個月血栓風險會是最高，接著緩坡下降，且此風險會在停藥後二到四周恢復到平常的風險等級。如果妳走走停停的使用避孕藥，反而會反覆讓此風險上升又下降，所以這裡建議真的有需要的人是可以長期使用避孕藥的。
若你真的有非常長期的避孕需求，請參考下列的皮下避孕器或是子宮內避孕器。
7. 除了避孕藥還有別種避孕方式嗎 – 皮下避孕器/子宮內避孕器
有的！現行的避孕方法非常多元，以避孕藥這種利用黃體素來壓制排卵的避孕方式來說，就還有「子宮內避孕器(Intrauterine device)」跟「皮下避孕器(Implantable contraceptive)」這兩種避孕方式。
前者最有名的商品就是蜜蕊娜(Mirena)，他的藥主成分是52 毫克的二代黃體素levonorgestrel，裝置在子宮後可以每天緩慢釋放黃體素(約每天釋放20微克，接著逐年下降)，所以它的真正名稱是「子宮內投藥系統」，所以他主要的適合對象是有腺肌症、子宮內膜異位症等經血過多、經痛等狀況，他藉由增厚子宮頸黏液、抑制子宮內膜增生來改善病症，但同時也有避孕的能力。
蜜蕊娜的期限是至少五年，且在這五年內的累積避孕成功率高達99%，但其實也有不少研究顯示它的效果其實可以長達八年。有少數人在裝置蜜蕊娜後會抱怨有滴滴答答等出血狀況，根據我的臨床經驗，此副作用約在前半年比較明顯，後續就會陸續改善。如果真有此狀況也可以直接至門診找醫師來輔助解決。
而在2025年之後的一位新興避孕裝置，那就是稱為Implanon「皮下避孕器(Implantable contraceptive)」，她長約四公分，會裝置在上臂內側。它的作用原理跟蜜蕊娜雷同，會緩慢釋放三代黃體Etonogestrel，持續作用時間為三年。手術過程簡單快速，僅需局部麻醉，以我的經驗約十分鐘內就裝置完成，也不需要額外的術後休息時間，可以直接離開診所。
Q1 : 皮下避孕器也會有月經量改變的狀況嗎?
A : 皮下避孕器Implanon與所有含黃體素的避孕藥相同，裝置後月經出血情況可能會改變，我們通常可以透過前幾個月的狀況來預測未來的情況。如果擔心出血情況，都建議諮詢醫師。依照原廠統計來看，使用皮下避孕器後的月經狀況，有五分之一會變得頻繁或有滴滴答答出血，也有五分之一會變得更少，也有五分之三的人是差不多的。若真的有出血頻繁的狀況，也都可以找醫師看診解決。
Q2 : 哺乳期間可以使用皮下避孕器嗎
A : 根據美國疾病與預防管制中心CDC的建議，產後可以馬上置放皮下避孕器Implanon，有部分仿單會建議產後四周後再置放，但其實基本上對乳汁的影響是很小的。根據研究，裝置後平均乳汁濃度約 131–178 奈克/公升；估計嬰兒暴露量約10–20 奈克/公斤/日，是處於可忽略的。
Q3 : 裝置皮下避孕器後多久可開始無防護性行為
A : 建議等裝置七天後再開始無防護的性行為，因為要等藥物在血中的累積濃度上升，所以前幾天都還是建議要用保險套等方式來做避孕喔。
Q4 : 哪類的人適合放皮下避孕器呢?
A : 想要長效且一次放置後就可發揮作用的人，對於不喜歡長期吃藥的人是一大方便。且如果妳有乳癌病史、偏頭痛合併先畏光等先兆、≥35 歲且有吸菸史、高血壓、血栓病史等不適合使用雌激素的人，也是適合此只有黃體素的皮下避孕器。
Q5 : 若我有肥胖問題會影響皮下避孕器的效果嗎?
A : 根據研究，就算你是有肥胖(BMI>30)等問題，雖然體內濃度會有些微下降，但依舊不影響皮下避孕器的避孕效果。不過需要考慮提早更換皮下避孕器。
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7. 參考資料
Berek & Novak’s Gynecology 16th edition
