大象在文章的開頭,想要特別感謝萬芳醫院婦產科的徐明義醫師,過去在閱讀多囊性卵巢的各式期刊時,看到的幾乎都是西方人的表現居多,感謝徐醫師針對台灣多囊性患者做的許多研究,讓我們知道亞洲人的表現其實不能完全跟西方人一概而論,我雖不認識徐醫師,但確實獲益良多。
多囊性卵巢之所以重要,不只是因為這個疾病佔了育齡婦女中的5-15%,也是因為這個疾病的表現非常多變、複雜,就算是相關專家學者,也對他的診斷有著各自的見解,事不宜遲,我們就開始聊聊多囊性卵巢PCOS的診斷與其診斷誤區吧!
我們在醫學的訓練中,常常要訓練的是想到某一個疾病時,心中要有那類病人的典型樣貌,再把其中的細節樣貌回想出來。不知道大家想到多囊性卵巢時,會想到什麼呢? 你腦中浮現的是一位過重、臉上有痘痘且月經常常不甚規則的女性嗎?
圖一中的圖,的確是我們對於多囊性卵巢的典型想像,但診斷多囊性卵巢是否真的是如此單純呢? 讓我們繼續看下去。
圖一:對於多囊性卵巢PCOS的典型特徵。 來源:大象醫師
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其實關於多囊性卵巢的診斷標準,最早是由美國國家衛生院(NIH)在1990年所提出的,其中包含:
- 臨床或是生化抽血中有雄性素過高的表現/數值。
- 有慢性不排卵的問題。
且這兩者都要符合才能算是確定診斷,這邊要特別說明,臨床的雄性素過高的表現英文稱為Hyperandrogenism,表現是以長痤瘡(痘痘)、多毛、皮膚較容易出油、中廣型的肥胖(類似男性啤酒肚身材)等來表現;而抽血發現雄性素過高我們稱之Hyperandrogenemia,不代表一定會有上面提到的那些臨床症狀。
而慢性不排卵,也就是月經次數過少(Oligomenorrhea),代表的是每一次的月經週期超過35天(正常週期是28-35天)且一年中的月經來潮次數只有4-9次。
在以上的診斷準則公布之後,有些婦產科醫師就發出了抗議,認為說在這類病人身上,他們也在超音波上看到不同於一般女性的表現,所以2003年在荷蘭鹿特丹舉辦的歐洲生殖醫學會暨美國生育醫學會(ESHRE/ASRM)中,一群相關專家有了一個診斷多囊性卵巢的新「共識」,我們就稱為鼎鼎大名的鹿特丹診斷準則(Rotterdam criteria),裡面的內容包含:
- 月經不規則/不排卵(Oligo-anovulation)
- 臨床與/或生化抽血有雄性素過高(Clinical and/or biochemical signs of androgen excess)
- 超音波有多囊性卵巢的表現(Polycystic ovarian morphology)
圖二:多囊性卵巢在超音波下的表現(PCOS moyphology)
來源: Nature reviews disease primers
其中三個中只要有兩個符合即可診斷,其中超音波的表現包含說在卵巢裡面看到超過12個大小介於0.2-0.9公分的濾泡或是整個卵巢體積增加超過10毫升(圖二)。雖然2006年在雄性素過多學會(Androgen Excess Society, AES)認為雄性素過高應該列為多囊性卵巢診斷的必要條件,但目前而言2003年的鹿特丹診斷準則仍是目前大家最有共識的標準。
奇怪? 那還有什麼診斷誤區呢? 不就三個中兩個就符合了嗎,非也非也,話說這個診斷準則是一群「專家」共同決議出來的準則而已,並不夠周全。其實以現今的觀點來看,多囊性卵巢比較偏向是一種”內分泌”的疾病,不只是腦下垂體的性腺激素釋放素(GnRH)可能有問題之外、更包含了胰島素的功能下降等(大家不要緊張,這些專有名詞的詳細介紹日後都會逐步提及)。
所以目前的診斷並沒有針對其真正的源頭去做定義,而是針對這些源頭的”主要表現”來做診斷,再加上多囊性卵巢的表現化非常多樣,也造就了診斷上的困難。
今天要跟大家提到的第一個診斷誤區就是,不能單因為符合兩個以上就馬上稱自己是多囊性卵巢,需要先排除有類似症狀的其他疾病。所以,要排除哪些呢?
- 甲狀腺低下。
- 甲狀腺亢進。
- 高泌乳素血症。
- 先天腎上腺增生症。
- 刺激雄性素分泌的腫瘤。
前三個疾病都有可能會導致月經不順,若再搭配亞洲人較常見的長痤瘡(痘痘),就更容易誤認為自己有多囊了,此外,單純的肥胖跟體脂肪過低其實也會導致月經不順
,還有較少見的因為顱內腫瘤或藥物造成的皮質醇增多症(Hypercortisolism)等,都是需要排除的問題。
而第四跟第五種疾病都可能會導致雄性素過高,第四種是先天的異常,發生機率頗低。而第五種通常在女性身上會是一種特別的卵巢腫瘤,稱為支持間質細胞瘤(Sertoli-Leydig cell tumor),是一種會自發性分泌雄性素的腫瘤,發生率雖然低於1%,但好發年紀就是剛好在青春正茂的20-30歲之間,是個不容易診斷但仍需要想到的疾病喔!
說了這麼多,我到底何時該懷疑自己有多囊性卵巢呢? 大象醫師特別設計了一份自我評分表,若是為三分以上的族群,除了可以去醫院檢查之外,更要注意生活、飲食以及運動的均衡喔!
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- 馬上就可以收到囉!